Ce calculateur donne des estimations générales, à titre d’information. Il ne remplace pas l’avis de votre médecin, de votre pharmacien ou d’un autre professionnel de santé qui connaît l’ensemble de votre situation.
Une réaction paradoxale à l’héparine
L’héparine est l’un des anticoagulants les plus utilisés à l’hôpital. Chez une petite part des patients, en général moins de 1 à 3 % selon le type d’héparine et le contexte, elle déclenche une réaction immunitaire : des anticorps se forment contre le complexe héparine-facteur 4 plaquettaire (PF4) et activent les plaquettes. Le taux de plaquettes chute et, au lieu de saigner, le patient risque fortement de nouvelles thromboses veineuses et artérielles. C’est la thrombopénie induite par l’héparine (TIH) de type 2. Comme les thrombopénies sont fréquentes à l’hôpital pour bien d’autres raisons, il faut estimer la probabilité de TIH avant de demander les examens. En 2006, Lo, Warkentin et leurs collègues ont validé le score 4T dans ce but.
Les quatre T
| Item | 2 points | 1 point | 0 point |
|---|---|---|---|
| Thrombopénie | Chute > 50 % et nadir ≥ 20 G/L | Chute de 30 à 50 %, ou nadir de 10 à 19 G/L | Chute < 30 %, ou nadir < 10 G/L |
| Temps (délai) | Début net entre J5 et J10, ou dès J1 si héparine dans les 30 jours | Compatible avec J5-J10 mais incertain, après J10, ou dès J1 si héparine il y a 30 à 100 jours | Avant J4 sans exposition récente |
| Thrombose | Nouvelle thrombose, nécrose cutanée, réaction systémique après bolus IV | Thrombose évolutive ou récidivante, lésions cutanées érythémateuses, thrombose suspectée | Aucune |
| Autres causes | Aucune évidente | Possible | Certaine |
Lecture du score
- 0 à 3, probabilité faible : TIH très improbable, moins de 5 % environ ; la valeur prédictive négative approche 99 %.
- 4 ou 5, probabilité intermédiaire : environ 10 à 30 %.
- 6 à 8, probabilité forte : environ 50 à 80 %.
Exemple
Un patient sous héparine après une chirurgie avait 250 G/L de plaquettes, tombées à 90 G/L au plus bas à J7. Il n’a pas de thrombose, et une infection pourrait aussi expliquer la chute.
- Chute de 64 % avec un nadir supérieur à 20 G/L : 2 points.
- Début net à J7 : 2 points.
- Pas de thrombose : 0 point.
- Autre cause possible : 1 point.
- Total : 5, probabilité intermédiaire.
Conduite à tenir
Avec un score intermédiaire ou fort, les recommandations, notamment celles du Groupe français d’études sur l’hémostase et la thrombose (GFHT), préconisent d’arrêter toute héparine, y compris les rinçages de cathéter, et de la remplacer par un anticoagulant non hépariné, comme l’argatroban, le danaparoïde ou le fondaparinux selon les cas, tout en recherchant les anticorps anti-PF4. Un test fonctionnel d’activation plaquettaire confirme le diagnostic. Les antivitamines K ne sont débutées qu’après la remontée des plaquettes. Toute TIH doit être déclarée au centre régional de pharmacovigilance. Avec un score faible, les tests sont en général inutiles et l’héparine peut être poursuivie.
Limites
Le score dépend du jugement clinique pour le délai et les autres causes, et la concordance entre médecins est variable. Il est moins fiable en réanimation et après chirurgie cardiaque, où les thrombopénies sont très fréquentes.