Ce calculateur donne des estimations générales, à titre d’information. Il ne remplace pas l’avis de votre médecin, de votre pharmacien ou d’un autre professionnel de santé qui connaît l’ensemble de votre situation.
L’héparine non fractionnée adaptée au poids
L’héparine non fractionnée (HNF) est un anticoagulant injectable utilisé à l’hôpital, le plus souvent en perfusion intraveineuse continue à la seringue électrique. Son effet variant beaucoup d’un patient à l’autre, on la débute selon le poids, puis on l’ajuste aux résultats biologiques.
Schémas d’initiation courants
| Indication | Bolus | Débit initial |
|---|---|---|
| Maladie thromboembolique veineuse (TVP, EP) | 80 UI/kg | 18 UI/kg/h |
| Syndrome coronarien aigu | 60 UI/kg, 4 000 UI au maximum | 12 UI/kg/h, 1 000 UI/h au maximum |
Le schéma de la maladie thromboembolique veineuse reprend le nomogramme publié par Raschke en 1993 ; 18 UI/kg/h correspondent à environ 430 UI/kg/j, dans la fourchette de 400 à 600 UI/kg/j de nombreux protocoles français. Le schéma du syndrome coronarien aigu suit les recommandations européennes de cardiologie et il est plafonné pour limiter le risque hémorragique en association aux antiagrégants.
Exemple
Un patient de 80 kg traité pour une embolie pulmonaire :
- bolus : 80 × 80 = 6 400 UI ;
- débit : 18 × 80 = 1 440 UI/h, soit environ 34 600 UI par 24 h ;
- avec une seringue de 25 000 UI dans 50 mL (500 UI/mL), le débit est de 2,9 mL/h, et le bolus représente 12,8 mL.
Surveillance et adaptation
La dose s’adapte à l’activité anti-Xa, avec une cible habituelle de 0,3 à 0,7 UI/mL, ou au TCA, avec un ratio patient/témoin souvent visé entre 1,5 et 2,5 selon le réactif du laboratoire. Le premier contrôle se fait en général 4 à 6 heures après le début et après chaque modification. Chaque établissement utilise son propre protocole d’adaptation.
La numération plaquettaire est surveillée pour dépister une thrombopénie induite par l’héparine (TIH), rare mais grave, selon le calendrier fixé par le protocole de l’établissement.
Précautions
- Poids de référence : la plupart des protocoles utilisent le poids réel, parfois plafonné ou ajusté en cas d’obésité.
- Le risque hémorragique, une chirurgie récente, une thrombopénie ou une insuffisance rénale ou hépatique modifient la prise en charge. L’HNF reste souvent préférée aux héparines de bas poids moléculaire en cas d’insuffisance rénale sévère.
- L’héparine fait partie des médicaments à risque : vérifiez deux fois la concentration, la programmation de la seringue et les unités.
- Le sulfate de protamine neutralise l’héparine en cas de surdosage ou de saignement.
Ce calculateur illustre l’arithmétique des schémas publiés. La décision de traitement et la posologie relèvent de l’équipe soignante, selon le protocole local.